事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0196D75033B1CD4D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠1mg 1.5錠 眠前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが、1錠はヒート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B3FA922B8F767F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン錠4mgを4錠払い出すところ調剤者が8錠出し、鑑査でも気づかず払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F21FC1C3ECFBCA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード点滴静注用の前投薬として、カロナール1錠・ポララミン2錠の処方あり。調剤者がカロナールを2錠で調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FBD1F99E232CC90
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時イグザレルト15mg調剤のところ10mgを調剤し、鑑査もすり抜け、退院処方として持ち帰られた。帰宅後規格...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C1423E5FF42376
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/23、18時30分頃当該処方(30歳台女性)の調剤を行った。その際、1回1個5日分とすべきところを1回5個...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1434827AC426FDEB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーグメンチン錠250mgを9錠調剤するところ、6錠入れ忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB9254FD6ACAF7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロサルタンK錠50mg 1日1回 1回0.5錠を調剤すべきところを薬剤師Aがビソプロロールを取り違えて調剤を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253A290D9ACD2DC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日に日直中。牛車腎気丸の処方に対し、大建中湯で調剤した。病棟看護師より違うことを指摘され再調剤(単純に処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F06D18985765FC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/15遅番業務時間帯にて、2/16〜の臨時処方せん(内服)が降りて来たためピッキング・カート詰め・鑑査までを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28BDAAFDB493F78B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに院外処方が出たが、現在保険が自賠責のため院内処方に変更して欲しいと薬局に依頼があり、薬剤師Bが変更を行...