事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C77A6362BB99E19
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録を書くことに時間がかかってしまい、食事の準備をあわてて行った。配薬カートに入っていた薬は確認し飲ますことが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12AC609594D333DB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射監査後、置く棚を誤ってしまった。当日分の注射を、翌日分の棚に置いてしまった。病棟から確認の電話があり、発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172035A933EA29F3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院され、絶食・補液にて治療していた。500mlの点滴を1日3本、1本を8時間で24時間持続で点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318EE5B879D82495
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
発症9年が経過し、再々発している悪性リンパ腫の患者である。様々な抗がん剤を使用し、耐性となっている。数ヶ月前か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FBBF50475CE3BC0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて加療中だったが、徐々に状態悪化ありCV挿入され24時間点滴持続で行っていた。500mlの補液を8時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66CF994CE9B4B99F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中高血糖にてインスリンスケール打ちを行ないコントロール中の患者。朝の情報収集時も食前に血糖測定をしようと考...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D1BA6C70F4DEFE6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時更新の予定の点滴であったがが遅れあり、4時半訪室すると点滴終了していたため点滴更新した。滴下速度は更新時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B18AC7F22B440E6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った。その際に患者個人の画面を開いた後、別件で席を外した。別件を済ませ、席に戻り、持参薬の鑑別...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA37A9C9D86ADDFB6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11(火)17時台に持参薬鑑別を実施。 1人目:ベザフィブラートSR錠100mg「サワイ」 1錠分1朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7100A7CAFC13E9A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
DVT既往のある患者Aは、9時と21時にヘパリンカルシウム皮下注5千単位/0.2mlシリンジを2筒ずつ自己注射...