事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月22日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり1日3回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0281A63D44858D77
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI出棟あり、ナースエイドに搬送依頼した。酸素3L投与していたが、酸素の開栓せずに移送を依頼してしまった。出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03332E3910D74782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝にシベクトロを内服中の患者。19日朝分の内服できておらず、同職者から夕方に指摘され内服漏れが発覚。朝分は夕方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E6796B61414FF0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
火曜日と金曜日は朝5時から注入食を開始しており、その際に6時のオキノームを入れるのは早いため、薬のみ6時に注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A06373F58613AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前患者のケタラール静注200mg20mLを病棟に取り寄せた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7030BF383FF46C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内代科が糖尿病を診てがいる患者。本日CFのため、内代一時指示に「TCFのため朝はインスリン中止。食事再開時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCF0A5A024AE98E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/11にCCU退室。フロセミド+生食を0.5ml/Hで持続静注していた。3/12の日勤帯でフロセミド+生食を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112C1510025FD2DA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者、他患者と共にナースステーションにて食事を摂取するため準備していた。 自己管理用1日分の箱(左...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F9B574DD46CD3B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18(金)12:30に自家用車で当院出発し、13:00着で転院の患者。12:00に食事のセッティングをした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14623208205BCD15
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全加療中のVICTORIA治験薬内服患者。朝食後に1回/日1錠内服中。内服薬をセット中残数が1錠多いことを...