事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC01C2BE6ED0E99
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に、装置チェックをしたときに5mL投与される抗凝固薬が投与されないことに気がついた。あらかじめオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B94DFA17FEFB5B5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中のひとり調剤竿で、セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg 12錠を調剤するところ、誤ってセフジトレンピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C040F90D8E3878C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦ手術中、使用していたバイポーラの柄のコーティングが剥がれていることを休憩交代で入った手洗い看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5C4197BB3D443F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に開始後2時間目の内服を知らせるためのタイマーをセットし忘れた。 透析終了時、看護師が気付き指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H563695790E8E8A55
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食500ｍLに、イリノテカン5.5ｍLを加えて調整した。全量505.5ｍLと記載するべきところ、105.5ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6E9F126B746202
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時頃に当院処方のロキソプロフェン内服後、疼痛治まらず、当院処方以外の鎮痛剤を内服を自己判断で内服していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642EC3D0DF58921E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了前に30分かけて抗生物質を点滴する患者に対し、透析開始時にタイマーを設定することになっていたが、タイマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CE9A5C45B691547
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/4当直時に、ネキシウム20mgを調剤した。 3/6に病棟看護師が10mgである事に気付き、薬剤部に連絡して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D0F94BE6F85BAD4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師より電話あり。１月28日のみラベプラゾールが2錠入っているとのこと。処方はランソプラゾール(15)が1錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99D8914840EEF9FD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時抗凝固薬のワンショット自動注入がなされなかった。 開始時のチェックで気付き、手動注入した。
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