事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B640776326549
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3／22にＩＣＵに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H057F861644CB4D2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
空アンプルの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EDDDC451DD54F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖値160であり、スライディングスケールに従って、ノボリンR2単位を皮下注しなければならなかったが、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A09AE47BFC9D08
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、SSIに基づきノボリンRの皮下注射が必要になった患者に対して看護師Aがラベルを確認し、インスリン製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9C9BC3B4D53D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師の体位調整を目の前で見ていたため、送脱血管が引っ張られた時点ですぐに対応できたため、送脱血管が抜けることな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CCFA3BD11EA6C16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でCV白の10％糖液がエルネオパに変更。その後、15：42〜フロセミド/マンニットール再開となる。CV白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEB42B04106B5D9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＯＰＥ後、持続点滴投与中の患者。18時に持続点滴交換のオーダーが元々あったが、数時間前に投与流量が変更となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E38432CB34A17F3
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１２時に麻酔科医師よりサンエットの投与指示あり、受け持ちにその旨を伝え、約１時間ほど７ｍｌ／ｈで投与した。１３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21DFCD51B30C875E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7：10頃当該患者のノルアドレナリン（10mg／50ml）をW交換するために受け持ち看護師と一緒に交換に入る。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E348EEC80DFD71
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械を点検すると接続がきちんと行えていなかったことが分かった。心拍出量、心係数値がでていないことには気付かず、...
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