事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0918F778C8DB8FE6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091CA385892E3D31
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ユーパスタコーワ軟膏のアレルギーのある患者であった。術野の消毒としてイソジンを使用しようとした際にDrがヨード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E8820FA1065D9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者は下垂体手術の器械出しについていた。下垂体手術の器械準備の際に、下垂体マイクロセット内のメスの柄に螺子が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146FDC244E1945B3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳室ドレナージ術を実施。患者退室後、リーダー看護師は器械洗浄を自ら行うため、その際に器械カウントをすればよいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A42DF56ED68591
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（腹腔鏡下）ハルトマンの手術の患者係を担当していた。 ブリーフィングではデバイスの種類が決まっておらず、直腸洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234D0CB48168C7F0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多発胆石症に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術実施。 当院手術室では患者入室前に手術に使う器械の展開を行うことになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248408EE73E2EC8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野にてエアー三方活栓をあけてミルリーラフラッシュを麻酔科に依頼。白ラインではなく青ラインをあけたあめ、ミルリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2639015260BE42EA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ラパロ用カメラコードを組み滅菌をかけようとしたところ、白いカストがステラッド用だとは知らず、オート滅菌用に準...
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