事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03695BD1523B70AC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09523030FC575B32
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・違う患者のバイアルを溶解してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C52C6B300835B9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F8224AAF6CDB8F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛のレスキューにフェンタニル注射液0.1mg 1回1A を静脈注射を行っていたが、効果不十分となり11/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H367112BDCAEF01DB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナルサス6mg1錠を9時に定期内服している。患者スケジュールで確認不足で13:55看護指示を確認で内服準備、服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413EA6FDA671E928
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫で入院の患者。内服B管理としていた。薬情を確認しながら3/8朝分の内服を準備していたところ、メキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4663FA60A328F8F1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月21日点滴番のため、8時半から点滴指示簿参照しながら、チェック開始した。他のスタッフが、点滴調製を始めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8DD1949D786D9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎にて入院中の患者。日勤受け持ち看護師が12時に6時投与予定であった抗生剤が投与されていないことに気付く。す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53BCC52DC1923D76
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月14日9時頃に別の患者の内服薬を取ろうとした際、当該患者の3月11日の夕食後に与薬するはずだったハイリスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5879BA6A48FFF8FC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来より入室した患者。点滴をミキシングする際に内容確認を行った。オーダー内容は、10%ブドウ糖500ml:...