事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02293B6C90121D93
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線療法目的に入院中であった。照射日のみエスワンタイホウOD錠T20を朝・夕に内服指示あり。5/22、放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0699D68EA9CCAFE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F9806A78F3B45B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR+OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10987A6D251A2675
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPS回路に接続しているヘパリンを看護師にて交換。交換時にルート内に逆血してくる。ルート内にエアー混入はなし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115747B0612A2EC9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右鎖骨骨接合後の抜釘予定にて入室され、ブロック麻酔が施行された。 器械出し看護師A(上席看護師)は、器械の外装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125159B252B20DF8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧低下のため循環作動薬が2種類(ノルアドレナリン・イノバン)が開始になった。混注は他看護師が実施し、注射施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEF2BB28D0BD0EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールOD錠250mgを1回2錠1日3回毎食後セットすべきところ、1錠ずつしか内服ケースにセットされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E70825B7DC1C7FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー反応あり
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5D91EBDD7D84AD
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺使用手術において、心筋保護装置の準備をしていた。心筋保護装置の準備には通常、回路内に心筋保護液を満たす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299CFE884CE30AAE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥・窒息