事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3579BC9A808C6A92
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H478C5A254B8E2D33
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックでPEAになった患者に、テンポラリーペースメーカーを使用していた。使用した機器はCE管理室に保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67948C03BB54DA6F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術後・人工関節再置換術であった。全身麻酔下にて手術予定であり、麻酔導入後(執刀前、手洗い前)、執刀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC427A0DDCF98AC0
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABG術後フクマスク7Lにて酸素供給中、18時始業時点検をした際、アクアパック内が空になっており交換が必要と...