事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186D64AD3D7A5BAC
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離床キャッチを使用しており離床で鳴るように設定していた。端座位は安定し、日中のほとんどを端座位で過ごされていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E69E53B2CAF2A8
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2時40分ごろに訪室した際に、ベッドから転落しているところを発見する。発見時にはベッドは1点柵であり、ナースコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CDA6162D08249DC
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡が終了し、11:45に車椅子で帰室した。その後はベッド上安静、担当看護師によりバイタルサイン測定、モニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35459C839B5ECEFD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に側管から3回目の抗生剤(タゾピペ)を1時間かけてする予定だった。開始後30分、順調に滴下されているか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3579BC9A808C6A92
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F11B4A1EB40C4B
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71D7A691E0BB98D8
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
セントラルモニター上、経皮的酸素飽和度の表示がされなくなったため訪室すると、ベッド上で立ち上がろうとしていたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H820C5F3D81E95C23
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
家族には医師に対応頂いた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82FB423F06894CE6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/9PPPD術後、4/18CVからの点滴終了し4/19抜去予定の患者。 4/18食思なく夕食をほとんど摂取出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1DAD9058C98B9F1
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2月1日に右TKAの手術を施行。術後よりせん妄状態であり、転倒転落予防のためにテントウムシ装着中であった。本日...