事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1525B365E49C21FB
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
救急外来からMRI対応ストレッチャーに酸素ボンベを積んでMRI室に入室。 MRI対応ストレッチャーであることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H186D64AD3D7A5BAC
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
離床キャッチを使用しており離床で鳴るように設定していた。端座位は安定し、日中のほとんどを端座位で過ごされていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E69E53B2CAF2A8
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時40分ごろに訪室した際に、ベッドから転落しているところを発見する。発見時にはベッドは1点柵であり、ナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDA6162D08249DC
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡が終了し、11：45に車椅子で帰室した。その後はベッド上安静、担当看護師によりバイタルサイン測定、モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35459C839B5ECEFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に側管から3回目の抗生剤（タゾピペ）を1時間かけてする予定だった。開始後30分、順調に滴下されているか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3579BC9A808C6A92
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H478C5A254B8E2D33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックでPEAになった患者に、テンポラリーペースメーカーを使用していた。使用した機器はCE管理室に保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F11B4A1EB40C4B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64520BC9383AAB47
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩10mg2A+生食48ml（全量50ml）を調剤時ルート満たす際に手に力が入り誤ってバッドの上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H650E617042278CDB
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
ERリーダー看護師は医師から「ACS疑いの患者がいる。心エコーが終了したら救急に降りる。」という報告を受けた。...
▲
page
top