事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045AF307EFCF3A63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左脛骨骨折で手術予定で入院し4月19日に転棟した患者。4月19日の朝、病棟薬剤師からリクシアナ内服が20まで分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047F92435A3D9CAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿部転子部骨折診断にて緊急手術予定となるも、検査にて急性胆嚢炎あり内科治療にて入院となった。左大腿骨転子部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FCB08120A0280
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月3日朝5時にナースステーションで分包していない内服がないか、確認していたところ、2月2日朝食後から内服が必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2DF4D4F7B4521D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日吸入指導をに伺った際にまず練習用のデバイス使用し、その後実薬にて吸入手技を確認する予定であった。その際スピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F60DF969A06540D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞の患者で経管栄養をしていた。新人看護師から経管栄養の実施を確認してほしいと言われたため、手技を確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F64F65BA755931A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時15分ごろナースコールがあり訪室すると疼痛訴えがあった。看護師2人で疼痛時指示薬確認。ボルタレン坐薬の記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11378EFA02C2EC3C
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
主治医よりスルバシリン3g+生食フソー100ml投与指示あり。当事者1が指示に基づいて点滴を準備。この時点で問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15597189D6951275
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理B管理の患者。5/13昼食時、他看護師によりお膳の上に薬剤をのせて渡した。その後、内服する前に看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7EAF9A9FF2903E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時からカテーテルアブレーションを開始、手技中に一時的に血圧低下を認めるも後壁の運動が問題無い事から心嚢液貯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D4552CFF60D7A2C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に持続点滴を交換している患者。薬局で調剤済みの物を冷所で保管している。夜勤者より4/6の22時の点滴が残...