事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007999B7A755A8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴／mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0190DC37025AE09E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＰの患者。12日に入院され当日に200ｍ負荷施行。ＳＴ変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05225649A5CFC5B4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABLではPVIの際にASVを使用する。ASVは専用の回路とNPPVのマスクを合わせて使用するが、回路とマスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E29A418898549A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PET‐CTの薬剤投与の機器を次の患者用に設定するが、看護師が設定する画面を超えて設定してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090ABD09E3B507DC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・他患者のチャンネル画面に誤って該当患者の名前を登録、他患者の心電図波形で退院許可となり退院させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A769942506483
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検後の未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1CED7349256558
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する物品を滅菌してもらったが、滅菌終了時間を確認することを忘れて、術中に使用する際に滅菌が終了してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFE418EECE6E5B1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／27、看護師Aが長期借用工具を手術で使用。手術終了後、洗浄。 2／28、業者が確認をした後、看護師Aが工具...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F6FA01ACECFE367
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理をされている方で、人工鼻から加温加湿器へ変更し、人工呼吸器を使用していた。人工呼吸器画面を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8006C2E162C0BD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/14、RS直腸癌で腹腔鏡下高位前方切除術を受ける患者で、3/14の14時頃、麻酔科医師により挿管する。挿管...
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