事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F197C7135F2522A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時頃にナースコール有り訪室すると「これなんだろう」とテンポラリーの機械とコードの接続を外し、接続部を持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45DEE64237349E13
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行結腸癌に対して腹腔鏡下回盲部切除術が行われた。主治医が自動縫合器（エシュロン）を使用し1回目の腸管切離・縫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FC99ACF418A52F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／24体幹ギプスを除去後、脊柱にMDRPUを発見した。黄色壊死となっており骨に至っている可能性があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCCEBF2F7DE842C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時過ぎ、始業時点検で酸素流量とチューブに異常ないこと確認。10時40分ころから歩行訓練のため理学療法士にて中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60660D8D85B9671A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時の時点でIABP挿入長を15.7cmと長日勤看護師から引き継ぎをした際に長さを確認した。その後長日勤担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA54D82145C0CF4C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心電図モニターリコールすると、日勤帯の15時54分から波形が出ていなかった。患者に装着している心電図を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6DD32E09152E74E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性脳出血で入院中の患者。呼吸状態が不安定であり、２月２０日に気管切開術施行された。ボーカレイド使用し適宜カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0C1CC15A4D99A69
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洞停止あり一時ペーシング挿入中。２０時過ぎからルート類を気にし始め、指示を守れず不穏時指示のクエチアピンを内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFC8F1BBFCA5E348
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/15、日中点滴の流量が60ml/Hから20ml/Hに指示変更あり。インチャージはされていた。 1/17、2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA9713EAB3020833
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター入床忘れ、入床確認不足。 21時巡視前にセントラルモニター画面を確認した。22時訪室時、喘鳴がありSp...
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