事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
585件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000E7B4CA92FC4D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月２日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。（薬の内容：エビリファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00159D9542311C7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メイン４０ｍｌ／Ｈで投与中。ビーフリード３本とソルアセトＦ１本のオーダーがありビーフリードは開封後６時間の制限...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E7B479C67D146
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中継続していたロスバスタチンが、退院時処方から切れていることに気づき、患者退院日の朝、医師に疑義照会、追加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007999B7A755A8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴／mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00835B9507083782
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、心房細動で入院中の患者。５月１８日１０時にバイタルサイン測定を実施すると血圧が低値であった。血圧が低値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008CF3D6F9B17613
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25、指示簿にサムスカ7．5mg2錠と担当医が記入。同日、担当看護師Aは、看護師Bと一緒に指示簿を確認。持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DC59988015A5EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/27ワーファリン中止になり、2/28〜は未分包になり、薬のファイルの後ろに挟まっていた。その際「28日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015182B8AFA0F118
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴減量し輸液速度も４０ｍｌ／ｈから２０ｍｌ／ｈ（１０時−１０時）へ変更となっていた。２２時時点で輸液ポンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0190DC37025AE09E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＰの患者。12日に入院され当日に200ｍ負荷施行。ＳＴ変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DFDBA1C17BD83C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の忘れ物チェックなどが終了し退院処方も渡し退院していただいた。その後詰め所に戻るとミキシング台に別処方で...
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