事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1783DCFB148BF479
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ACS疑い・心不全・肺炎で入院中。JCS:1-2、軽度の失見当識あり全てに軽介助が必要な状態。担当看護師が昼休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB9254FD6ACAF7E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロサルタンK錠50mg 1日1回 1回0.5錠を調剤すべきところを薬剤師Aがビソプロロールを取り違えて調剤を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2820E82E54CAFA9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抱っこしている時にカニューレの蛇腹部分が破損しているのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B5E8F3A2D4D0C7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時点滴更新する。深夜始業時点検の際にMgの混注がされていないことを発見し点注する。指示コメには点注ありと記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC4E51F3DACA04B
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
乳がんで手術のため入院。手術室入室後、手術室看護師より病棟看護師に問い合わせあり。「ＣＴ・ＭＲＩで蕁麻疹ありと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D84A3387AA4167E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月７日１０時にフェンタニルクエン酸塩１日用テープを右背部に貼付した記録があった。準夜帯の１９時３０分ころに右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53722DF696C4C59E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理中。もともとウルソデオキシコール「50mg6錠／毎食後」の処方であったが、3/10当院処方とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55288F99CE1B4B83
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯にラクテック500mL 1袋、ガベキサート500mg 2瓶の処方に、ラクテック500mL1袋とガベキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5867E645B29391FE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院受け入れ前の情報収集の段階で、結石性の感染があり抗生剤の内服をしていたことは理解していた。入院当日に抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D3415FB73EF66CF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日にミオコールの点滴が中止になった。1/22、血圧が高いためニフェジピンの内服が開始になった。9：30ごろ医...
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