事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015182B8AFA0F118
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴減量し輸液速度も４０ｍｌ／ｈから２０ｍｌ／ｈ（１０時−１０時）へ変更となっていた。２２時時点で輸液ポンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0345212C4D5FED24
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後内服自己管理行っていた。受け持ち看護師が内服確認したところ、夕食後に飲むタケキャブが残数１錠であるはずが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0920FBF14284D8A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２５の寝前のヴォトリエント錠が処方されたが中止の指示となっており、３／２６朝よりヴォトリエント錠の内服開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA7CA3797E2814
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時、当事者看護師が不眠時指示の内服ゾピクロン1TをA患者に与薬した後に、同室に同姓の患者が入院しており、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F64F65BA755931A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時15分ごろナースコールがあり訪室すると疼痛訴えがあった。看護師2人で疼痛時指示薬確認。ボルタレン坐薬の記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116A86B7B58C83ED
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右THA術後2日目。「硬膜外チューブの抜去は術後2日目の回診時に」との指示あるため、11：30硬膜外チューブ抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1274BE9EC51A88C5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣重積で救急搬送された男児。ドルミカム0.66ml投与し、鎮痙しなかったため再度ドルミカム0.35ml側管静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1427F9DFD8229408
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時不眠あり持参のゾピクロンを0.5錠内服された。その後検温に伺い、眠剤内服されたこと確認。それでも不眠の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7B0F0EC8F40B36
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癒着性イレウスに対し癒着剥離術施行当日、70歳代女性。 エルネオパＮＦ2号1500ml＋ＫＣＬ注20mEq20...
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