事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DB61D2F262DF19
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＨＣＣにて入院した患者。入院初日、アミノレバンが処方されていたが、処方されている事に気が付かず、無投薬となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065C21C277905B98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯20時頃入院があった。中央モニター、PIMSに患者名が登録されていなかったので急いで登録した。その際、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F197C7135F2522A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時頃にナースコール有り訪室すると「これなんだろう」とテンポラリーの機械とコードの接続を外し、接続部を持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DF070D301B670D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25、18時30分に手術室から帰室した患者の対応を行っていたため、リーダーが配薬を行っていた。術後患者対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14677E2060C1CD6D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボレードを20時30分頃に内服していた。ナースコールがあり、「これ作って欲しい」とお菓子のカップ麺を手渡され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A5AF59841E2D82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
26日の貼り替え時よりフェントステープが中止となることを医師より19時頃に直接指示があった。そのことをPNSに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17FE1227C0FD9728
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血患者、輸液管理中でメインにフィジオゾール2本とビーフリード1本を1日60ml/hにて投与中。日勤受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7EAF9A9FF2903E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時からカテーテルアブレーションを開始、手技中に一時的に血圧低下を認めるも後壁の運動が問題無い事から心嚢液貯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA519975AA6D7E6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両下肢浮腫にてヘパリン療法中の患者のヘパリンの投与量間違いがあった。患者はヘパリン5千単位＋生食43mlを2m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA19D0D01EF7ADF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時、「セファゾリンNa注射用1g「NP」1瓶＋ブドウ糖5％20ml1A」時間注射指示あり。注射伝票をPDA...
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