事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月22日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり1日3回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B640776326549
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3/22にICUに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03695BD1523B70AC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B556D6C6F57A9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理としていたため、夕食後に内服確認を行なったところ、患者本人より「痛みが強く、どうしようもなかったので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A09AE47BFC9D08
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定後、SSIに基づきノボリンRの皮下注射が必要になった患者に対して看護師Aがラベルを確認し、インスリン製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F05B9EB5354CFE
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食にマンゴーとキウイのアレルギーがある患者に「マンゴー、キウイ禁」の特別指示のない食事が配膳された。翌日深夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7030BF383FF46C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内代科が糖尿病を診てがいる患者。本日CFのため、内代一時指示に「TCFのため朝はインスリン中止。食事再開時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B40079AEB722B10
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食直前にノボラビット注フレックスタッチ6単位を自己注射する予定であったため、単位数を一緒に確認したが、その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D53C3E22701E338
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/19、ERCP施行した患者であった。22時半頃、翌日朝分の食前薬の準備をしようとして配薬ケースを確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5F754497F45074
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬