事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00159D9542311C7B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メイン40ml/Hで投与中。ビーフリード3本とソルアセトF1本のオーダーがありビーフリードは開封後6時間の制限...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008CF3D6F9B17613
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/25、指示簿にサムスカ7.5mg2錠と担当医が記入。同日、担当看護師Aは、看護師Bと一緒に指示簿を確認。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042C618DC40C447B
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
17時15分ごろ排便あり、排便を画像記録し、便メモ検体を採取した。中検には送れない時間であり、冷蔵庫で保管した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057F861644CB4D2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
空アンプルの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FDC5300CEA4F0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行胃癌のため、初回化学療法導入目的で入院していた患者。部屋担当看護師が15時からハーセプチンの投与を開始し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F9806A78F3B45B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR+OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09523030FC575B32
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・違う患者のバイアルを溶解してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BBAB79668F184E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯でフロセミドのivを行わなければならなかったが、投薬する点滴の盆にセットせず、セットされている薬剤のみ交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9EF06098DE66CD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別時に、一包化された薬剤にレバミピド錠が朝昼夕に1錠ずつ入っているのを見落とした。持参薬はその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1CED7349256558
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用する物品を滅菌してもらったが、滅菌終了時間を確認することを忘れて、術中に使用する際に滅菌が終了してい...