事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127B92EF93A3A52F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌手術後の患者。帰室後にパス指示にてアセリオ６時間毎投与の指示あるが、注射指示上にて「（適宜）最大３回」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254100C6A534A787
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／5、挨拶で訪室時、点滴のクレンメをいじっているところを発見する。クリップがされていなかったため、クレンメに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ECA61389B20E081
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴持続投与しており、メインに塩化カリウムとファモチジンを混注し投与していた。 4時50分頃、自分で当該患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44103BBDC4EAC1CB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SAH後に水頭症のためシャント術施行後の患者。SAH発症後より2〜3度AVBあり、2/22にPMI予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D082438D46D0960
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンセントの入れ忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D1BA6C70F4DEFE6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時更新の予定の点滴であったがが遅れあり、4時半訪室すると点滴終了していたため点滴更新した。滴下速度は更新時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2200B8D6B14CFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71A1AA40725157D4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴投与中であり、患者の部屋を巡視した際にクレンメが全開になっており、時間６０ｍｌ／ｈで投与していた輸液が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71D7A691E0BB98D8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セントラルモニター上、経皮的酸素飽和度の表示がされなくなったため訪室すると、ベッド上で立ち上がろうとしていたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1CACD962055E80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル投与中の患者の点滴更新実施。10A20mlの組成指示の所、20A40mlの倍量組成で作成して更新。...
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