事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCF0A5A024AE98E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１１にＣＣＵ退室。フロセミド＋生食を０．５ｍｌ／Ｈで持続静注していた。３／１２の日勤帯でフロセミド＋生食を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20318DB7275B994A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸で入院の児。2時ゲンタシン抗生剤投与のため、患児のもとに抗生剤と点滴板、ポケットチャートを持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E69E53B2CAF2A8
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時40分ごろに訪室した際に、ベッドから転落しているところを発見する。発見時にはベッドは1点柵であり、ナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234EDAD50D260A1D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV装着中の患者の体位変換を受け持ち看護師と当事者で実施。受け持ち看護師がNPPV側にたち、体位変換後の蛇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H255867B34CE2A4FF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はタゾピペを1日3回（2時、10時、18時）施行していた。本日2時の施行を忘れていた。日勤の看護師が未実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293E1D73B60FAD2B
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
２月１３日劇症型心筋炎で入院となった。ハートセンター入室中は経口挿管やＰＣＰＳでの呼吸循環管理が行われており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9C9E3DBBCDEF4D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌にてＤＣＦ療法１クール目４日目の患者。５ＦＵ持続点滴中であり、３／１の深夜勤務帯の１時に逆血確認を行い良...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E25C3779368A5D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362C3DBF8A1F261A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２１、並列でビーフリード３０ｍｌ／Ｈ、ソルアセトＦ２０ｍｌ／Ｈで投与していたが日勤帯（１６時）に輸液量増量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4680825AE052AB5C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・訪室時、点滴が抜かれ患者の側に落ちているのを発見した。
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