事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013230D167EE3B33
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
75歳男性。腹腔鏡下で胃幽門側切除をされた患者。腹痛を訴えられ、中心静脈栄養が開始となり、翌日ビーフリード輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06564D7969B4D9C3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/13に心臓カテーテル検査の介助終了後に検査室の整備を行っていた。輸液ポンプの付近にて業者の説明を行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD7A195BA809CAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２４、２２：３０、２２時の点滴交換する。３／２５、０：０５、訪室すると点滴が５時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8BCEBC1D41A9C3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＶＬ中枢再発に対し大量メソトレキセート療法を施行されていた。 メインの点滴は１２時間毎のオーダーが入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5834DDF668C29C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋に訪室すると０時〜５時までの５時間分（１００ｍｌ）の点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が１時間で急速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172035A933EA29F3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院され、絶食・補液にて治療していた。500mlの点滴を1日3本、1本を8時間で24時間持続で点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206B90784231883C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着していた患者が夜間0時に呼吸困難感を訴え、酸素を開始した。酸素飽和度の低下があったため、サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B9BA9C84D0AA0E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５ＦＵの輸液バッグのゴム栓より薬液漏れがおこり、床に３ｃｍ×３ｃｍ程度の液溜まりができていた。追加のルートを刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23529B7EF1B2373D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276F01939AD47AC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺損傷の患者、5／21の7時過ぎよりV60（機材庫に保管されていたCE点検済みの札がかかっているものを使用）を...
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