事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E7B4CA92FC4D5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月2日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。(薬の内容:エビリファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00835B9507083782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、心房細動で入院中の患者。5月18日10時にバイタルサイン測定を実施すると血圧が低値であった。血圧が低値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008CF3D6F9B17613
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/25、指示簿にサムスカ7.5mg2錠と担当医が記入。同日、担当看護師Aは、看護師Bと一緒に指示簿を確認。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C131ACA6437AF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月14日粟粒結核疑いで精査目的に入院した患者。入院後より持参薬中止指示あり。15日BF実施。16日よりプロマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034BB004D49613CC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右皮質下出血で左不全麻痺のある患者。薬剤を用いて血圧コントロールを行っていた。5/11、日勤帯に患者を1Fから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B556D6C6F57A9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理としていたため、夕食後に内服確認を行なったところ、患者本人より「痛みが強く、どうしようもなかったので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FCB08120A0280
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月3日朝5時にナースステーションで分包していない内服がないか、確認していたところ、2月2日朝食後から内服が必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090ABD09E3B507DC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・他患者のチャンネル画面に誤って該当患者の名前を登録、他患者の心電図波形で退院許可となり退院させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CECB328691B3338
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事が開始していないのに、ジャヌビアを開始予定日より早く開始してしまった。 持参薬処方が開始となったためセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6CA650C2441FAD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服はすべて自己管理の患者。本人外出後ベッドからアドシルカと思われる錠剤が1錠出てくる。外出中のため本人には確...