事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
264件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03695BD1523B70AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045AF307EFCF3A63
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左脛骨骨折で手術予定で入院し4月19日に転棟した患者。4月19日の朝、病棟薬剤師からリクシアナ内服が20まで分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E16FB062B0C26B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05225649A5CFC5B4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABLではPVIの際にASVを使用する。ASVは専用の回路とNPPVのマスクを合わせて使用するが、回路とマスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H057F861644CB4D2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
空アンプルの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6796B61414FF0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
火曜日と金曜日は朝5時から注入食を開始しており、その際に6時のオキノームを入れるのは早いため、薬のみ6時に注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091CA385892E3D31
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ユーパスタコーワ軟膏のアレルギーのある患者であった。術野の消毒としてイソジンを使用しようとした際にDrがヨード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9C9BC3B4D53D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師の体位調整を目の前で見ていたため、送脱血管が引っ張られた時点ですぐに対応できたため、送脱血管が抜けることな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBAB79668F184E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でフロセミドのｉｖを行わなければならなかったが、投薬する点滴の盆にセットせず、セットされている薬剤のみ交...
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