事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
259件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DC59988015A5EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/27ワーファリン中止になり、2/28〜は未分包になり、薬のファイルの後ろに挟まっていた。その際「28日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DB61D2F262DF19
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＨＣＣにて入院した患者。入院初日、アミノレバンが処方されていたが、処方されている事に気が付かず、無投薬となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B40F86580C452C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了40分前に抗生剤のタイマーがなり、終了1時間前より施行の抗生剤が開始されていないのを発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06564D7969B4D9C3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/13に心臓カテーテル検査の介助終了後に検査室の整備を行っていた。輸液ポンプの付近にて業者の説明を行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065C21C277905B98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯20時頃入院があった。中央モニター、PIMSに患者名が登録されていなかったので急いで登録した。その際、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EDDDC451DD54F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖値160であり、スライディングスケールに従って、ノボリンR2単位を皮下注しなければならなかったが、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E145688B3C6682
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F9806A78F3B45B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR＋OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09523030FC575B32
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・違う患者のバイアルを溶解してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A18D3474A4C55A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ時体位変換後、ミラクリッド混注１Ａ＋生理食塩水１００ｍｌを末梢点滴で開始指示あり、点滴ルートが持続点滴...
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