事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00159D9542311C7B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メイン40ml/Hで投与中。ビーフリード3本とソルアセトF1本のオーダーがありビーフリードは開封後6時間の制限...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DFDBA1C17BD83C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の忘れ物チェックなどが終了し退院処方も渡し退院していただいた。その後詰め所に戻るとミキシング台に別処方で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042C618DC40C447B
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
17時15分ごろ排便あり、排便を画像記録し、便メモ検体を採取した。中検には送れない時間であり、冷蔵庫で保管した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047F92435A3D9CAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿部転子部骨折診断にて緊急手術予定となるも、検査にて急性胆嚢炎あり内科治療にて入院となった。左大腿骨転子部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FDC5300CEA4F0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行胃癌のため、初回化学療法導入目的で入院していた患者。部屋担当看護師が15時からハーセプチンの投与を開始し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0918F778C8DB8FE6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7030BF383FF46C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内代科が糖尿病を診てがいる患者。本日CFのため、内代一時指示に「TCFのため朝はインスリン中止。食事再開時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD7A195BA809CAC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24、22:30、22時の点滴交換する。3/25、0:05、訪室すると点滴が5時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6FA01ACECFE367
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理をされている方で、人工鼻から加温加湿器へ変更し、人工呼吸器を使用していた。人工呼吸器画面を確認し...