事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515867E5C64A2915
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は医師より処方の投与開始日の変更（１２月６日を５日へ）の電話を受け、電子カルテを修正した。その後、ＰＬＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1E553275CF6A959
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナール錠500mg調剤のところをカロナール錠200mgで調剤し、病棟へ払い出してしまった。患者は2日間服用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67CD7F1FDAC8F05E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方でラコール配合経腸液を調剤する際に、誤って別の患者のラベルを貼布して払い出してしまった。病棟に電話で確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0B20073160BB95
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018年10月29日、22時頃、当該処方（乳幼児病棟、女性）を調剤した。その際、ポララミンシロップ8mL分４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E1FBBBEFBCCC5D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「オキファスト＋セレネース＋生理食塩液」をオーダーしようとして誤って「オキファスト＋サイレース＋生理食塩液」が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA81DB3D576D77AFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナール6錠/分3（コメントで「調節可」）、リリカ2錠/分2朝VSの処方。調剤時に2剤が1包化され、リリカも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94B4E6112187425C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の指示で本来はセフトリアキソン1ｇを2本払い出しのところを1本で払い出していた。病棟看護師が間違いに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCFC03035C245E11
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直帯、ホクナリンテープ0.5mg1日1回2枚の処方（成人）に対し、ホクナリンテープ2mgを調剤した。別の薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBA09B634E38CFA2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラゾドン錠２５ｍｇ ２錠 ８日分で１６錠調剤のところ、１８錠調剤を行った。鑑査者もそのまま見逃した。病棟に上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB1C5BBFCE164E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、薬剤師AがKCLを調剤し忘れてしまい、そのまま薬剤師Bの監査を通過し、病棟看護師に発見された。
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