事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B559D4F7D5E358
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/30（翌日）開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CCF9AA83D5702C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者AにラコールNF配合経腸用液400mLの処方があり、薬剤師Bが取り、薬剤師Cが監査を行い、病棟に払い出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113A72CEA844649F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤科でヴィーンD輸液を準備するところをフィジオ35輸液で準備し、鑑査がそのまま通り、病棟で混注後に気付き、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DAB0294BECE004
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋の鑑査間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B9F9CA72A4CE953
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔を返品する際、袋の中に薬液が貯留していた。 １０月４日、１８時頃、硬膜外麻酔の抜去時、ルアーキャップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB1C5BBFCE164E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、薬剤師AがKCLを調剤し忘れてしまい、そのまま薬剤師Bの監査を通過し、病棟看護師に発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2C51792620442E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の注射薬を鑑査し、トレーごと当該病棟の棚に入れるところを誤って他病棟の棚に入れてしまい、そのまま他病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21B530B1D5E3D3A3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メネシット配合錠100mg 1.5錠 分1昼食後 1日分(7錠7包)。 上記を含む、Rp6(全8剤)の定期処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D8B1DF659556BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕調剤された薬剤に異物が混入していたが監査時に気がつかず払い出してしまった。患者家族の指摘により発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263571EAA7454B2A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一患者でロキソプロフェンとレバミピドの一包化が含まれた処方が当日分と翌日開始分の２枚あった。当日分の処方は一...
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