事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B2AC77D2419ABC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査中、清潔操作を行っている医師から口頭でヘパリンを投与する指示があった。医師は「シリンジにヘパリンがどれだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ABF40062CBC1062
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・使用していない資材のコストシールを血管造影室使用材料伝票に貼った
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADC6C82386D8F15F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:52、PCI中、医師より「ノルアドとカタボン準備して。」と指示があった。看護師は「ノルアドレナリンとドブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB10D64BAB2999A57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急ＣＡＧ発生し、準備の際に造影剤にヘパリンナトリウムを混注しようとしたが、一時作業を中断し他の仕事をした。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1DE324AB2F8B56B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師Aがカテ?テル治療中に滅菌物の剪刀を清潔野に提供した。そして、剪刀の外装を遮蔽板に貼り付けた。退...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0F41355F10DF48E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
第２アンギオ室で未破裂動脈瘤に対しコイル塞栓術施行。検査時に使用した麻薬を検査後も検査室に置いたままになった。...
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