事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB23363F29F1F14BB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の本体ソルデム3A1000ml、パントール1A、シメチジン1Aの取り揃えを行おうとしたところ、注射のボッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53FB1B2EC590436D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月5日、朝食時、部分義歯を装着し食事をほぼ全量摂取していた。朝食後の8時30分頃、服薬介助した。当事者がホス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50380B83BA465419
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
15：30、Aシースをアンジオシール使用し抜去予定となり、準備していると医師より局所麻酔も準備してと声をかけら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD4B23E4B67B18D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／6から入室しており本日にHD初回施行予定であったが、その旨を知らずに10：00の抗生剤の取り揃えを行い、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14EEE994D82CBF7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/12の1時よりICUのベッドサイドにて患者の末梢静脈点滴のメイン（ソルデム3A）にタンデトロン20μｇ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D17AF82E21E7AC6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時に物品チェックと呼吸器設定項目チェックを行っていた際にカフ圧計がないことを発見。後で持ってきて測定しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B2580FD78DC044
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後より胃管から内服を注入している。朝5時に内服の確認をして温度板にはさんでいた。 朝9時のラウンド時、内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFCEB264A058AE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代の肝膿瘍で入院中の患者。CHDF使用中。1/14の18時頃、体位変換を行うため看護師2名で訪室。体位変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDD043B27138A2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU該当ベッド前に処置後のワゴンがあったため受け持ち看護師に確認すると「片づけて大丈夫です。」との返答があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01528042B596DBA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
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