事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H802AE3350B5B5892
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術の外回り看護師を担当していた。胃を切除し食道と小腸を縫合する際、消化器外科医師がマーゲンチュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA33EC75BF861677C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年10月18日、両側変形性膝関節症、左TKA予定の患者。 9:30頃、麻酔器点検を実施した。麻酔器の液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93F67353A814860F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頸部骨折にて人工骨頭挿入術が実施された。 手術開始前に器械出し看護師Aは手術に使う器械の準備を行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0DB09665C9E1C9E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
黒い液体が確認されたが患者に使用はしていない
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7D94A5B690BB704
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。１２／２１に納入業者より１２／２５に使用予定のディスポ製品（マニュピレーター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEAF6B7AD89F9295
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔器点検で気化器の点検を実施した際にセボフルランを１％に設定していたが、点検後にＯＦＦとすることを忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28374F5F3057690F
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
同僚研修医の麻酔科待機の日、その日の麻酔科当直の2人が研修医2人に麻酔をかけさせたまま院外の飲食店にて食事をと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1C11C8AF7C3EC4B
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ラテックスフリー対応の患者に対しサインイン時に不在であった小児外科医師が、ラテックスの手袋を着用し手術に加わり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F014B7CAA4F7F01
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に術野に出した器械の名前を書き忘れ、翌日ハンドピースが紛失していることが発覚した
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