事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA63F153DF28B63A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リチウム中毒でＨＤ中の患者。 ＨＤ中、受け持ち看護師が他の入院患者のフォロー中に患者のＨＤアラームあり。 他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF87C638EFF2F979C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
結核隔離病棟入室中の患者。前勤務者より、8時採血があったため経管栄養が遅れていることの報告あり。深夜の前勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA795F119547F8EEF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は認知症があり、体動センサー（うーご君）を設置していた。昼食をベッドサイドで車椅子に乗車し摂取後、ベッド上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3203418DF00A6D3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スネアでポリープを切除する際、Aコードを接続し忘れてポリープを切除してしまい、出血した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF60AEF570AD85C31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示受けの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC4C8E82F6B56D31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影指示にて患者移動時に補助循環装置に接続されている配管酸素を酸素ボンベに切り替えたが、ボンベの根元の栓を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1340FF5C801B4D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で透析導入の検討されている患者で心臓に関してもバイパス術後であった。尿量確保できず、ハートセンターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70833B85B89ECE14
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の経鼻イレウス管挿入に難航したようで、内視鏡センターに経鼻カメラを併用し挿入したいとの依頼が入った。カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFABDB7B4B1F5F442
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性細菌性肺炎の診断で１２月２５日に当科入院となり、１４時に入室。この時、人工鼻で酸素０．２５Ｌ／分投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAD493AAA1F9A531
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2019年1月30日、15時に患者が他科に入院した。維持血液透析患者であったため、翌日予定する血液透析予定の透...
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