事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3203418DF00A6D3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スネアでポリープを切除する際、Aコードを接続し忘れてポリープを切除してしまい、出血した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E86153DFAE58C9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児は肺炎で入院となり、入院時は人工鼻で酸素０．２５Ｌ投与していた。１７時３０分に主治医から在宅人工呼吸器使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ED5FA4E31F93F08
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法目的で入院した患者。入院当日にポート挿入術施行しており、処置後はバイタルサインの大きな変動なく過ごして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F2C0641858121DD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は認知症があり、体動センサー（うーご君）を設置していた。患者は右大腿骨転子部骨折で骨接合術を施行されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70833B85B89ECE14
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の経鼻イレウス管挿入に難航したようで、内視鏡センターに経鼻カメラを併用し挿入したいとの依頼が入った。カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5F88C31A9453B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害の患者のＣＴに移動する際、モニターをストレッチャーに固定して移動しようとした時に元々のモニター架台に乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1340FF5C801B4D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で透析導入の検討されている患者で心臓に関してもバイパス術後であった。尿量確保できず、ハートセンターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA63F153DF28B63A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リチウム中毒でＨＤ中の患者。 ＨＤ中、受け持ち看護師が他の入院患者のフォロー中に患者のＨＤアラームあり。 他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA795F119547F8EEF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は認知症があり、体動センサー（うーご君）を設置していた。昼食をベッドサイドで車椅子に乗車し摂取後、ベッド上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC4C8E82F6B56D31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影指示にて患者移動時に補助循環装置に接続されている配管酸素を酸素ボンベに切り替えたが、ボンベの根元の栓を...
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