事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B840D6E99A6965E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・陳旧性下心筋梗塞・持続性心室頻拍にてICU入室中。VTに備えて除細動器のパッドを装着していた。夜間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159973E545950FAA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出し介助の予定であったため前日に業者器械を確認した。 翌日、予定の骨接合術の介助に付かなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2030C004FDF932FB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞、慢性腎不全で入院していた患者。意識レベルの低下があり自己体動がないためグランデスリムマットを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2990F55CF4B0EFE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性大動脈瘤で11月16日加療目的で入院された。血圧140台でミオコール投与中、11月27日精査目的で腹部造影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5C8C9B536F29FC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症により１月１５日に手術予定の患者。１月８日入院し、医師の指示にてバイアスピリン中止・ヘパリン持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DCDBECCF08651C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブの交換にMcgrathを用いたが電池残量が少なかった。なんとか切れる前に交換できたが使用前に確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B79C15B7CB5FFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0C1C2EFCA32777
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代、男性。CABG後12日目、気胸の指摘あり低圧持続吸引を使用していた。 12/16（土）土勤者から患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からＴＶ１０番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。（その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F64A5455AB6D84
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・シリンジポンプが正しくセットされておらず薬剤が適正量投与されていなかった
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