事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1986458B03A81C27
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/8、15:50、医師指示でV60からNHFに変更。加湿モードを挿管モードということは理解していたが、電源を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49374747F77AA764
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器の前立腺生検の手術後、砕石位であったため手術ベッドの足の部分を取り付けていたところ振動が生じ、患者胸部側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B8B17710D9F3577
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器ＯＰで使用するＰＮＬセットに糸用クーパーを２本セットしなくてはならないところ、１本少なかったと手術センタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE0E2E15D31EEA0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回り介助中、録画の開始操作を忘れ、手術終了後に術中の録画が行えていないことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AF524C0C9266702
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／２３、９：００、ＣＨＤＦのフサン２５０ｍｇ／５０ｍｌ８ｍｌ／ｈの交換時に三方活栓をクランプせずに実施した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FB49D4AD0B81EAF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT撮影のため患者を搬送後、撮影台にシリンジポンプ、人工呼吸器を移動させた後、患者を移動している時に患者の足が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6711141469F89BE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下右鼠経ヘルニア修復術の患者係を担っていた。 腹腔鏡所見により両側になったため右鼠経の修復術を行っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C11D7CD852F4CB3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者（当事者）は夜勤中であり、CHDFの依頼を呼び出し者に委託した。深夜、別の患者対応でICUに行った際、い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE92138B62862B06A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝癌の治療のためcool‐tip針を肝臓に穿刺し通電したが、温度感知エラーのため通電できなかったため針を変えて...
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