事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E2B4A47BDA580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の混注時にプライミングをしてから払い出しをすることになっていたが、プライミングがされていなかった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120CFFF82A659B5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同時刻にリハビリを行った患者の心電図モニター送信機を取り違え、帰室後に取り違えに気づき、病棟看護師へ連絡。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEDA8EA91DE8794A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５時頃、モニターの指示が入っていることを確認する。１７：３０に夜勤看護師からの報告があり、モニターを装着して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BAEF708C7EE06D9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの開始忘れのアラームが鳴っており訪室する。１５時１５分にシリンジの交換がされており、５分間投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3203418DF00A6D3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スネアでポリープを切除する際、Aコードを接続し忘れてポリープを切除してしまい、出血した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EB33DBF0E6ABF73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時２４分に麻酔科医より麻酔器のリークチェックが通らないと連絡を受け、現場へ向かった。患者は既に入室済みであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA319EC24B5D4BAD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を３Ｌ／ｍｉｎナーゼン投与している患者。酸素ボンベに付け替え、ストレッチャーにてレントゲン出棟時、患者から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC4C8E82F6B56D31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影指示にて患者移動時に補助循環装置に接続されている配管酸素を酸素ボンベに切り替えたが、ボンベの根元の栓を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86BEC0B51B9A864
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／６に経皮的冠動脈形成術を施行し、１８時過ぎに帰室した。帰室後、心電図モニターは着用していたがセントラルモ...
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