事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081EA4E679CB3CCF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3F574D5553291F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml＋ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2470F572BE247AEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後、病棟で出生後の処置を実施する。ベビーキャッチから処置完了まではインファントウォーマーをマニュアル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H258F9DF64CEAA6B4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUでAラインが抜去されステプティを貼付されていた。12時半までに剥がす予定であったが繁忙で忘れてしまい、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415AF76CDB3A458F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼１２時に交換のエルネオパ点滴を上席看護師と一緒に交換した。流速計算は１０００÷１１．５で計算し、開始した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E2B4A47BDA580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の混注時にプライミングをしてから払い出しをすることになっていたが、プライミングがされていなかった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49374747F77AA764
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器の前立腺生検の手術後、砕石位であったため手術ベッドの足の部分を取り付けていたところ振動が生じ、患者胸部側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE0E2E15D31EEA0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回り介助中、録画の開始操作を忘れ、手術終了後に術中の録画が行えていないことに気づいた。
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