事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081EA4E679CB3CCF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3F574D5553291F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml＋ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159973E545950FAA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出し介助の予定であったため前日に業者器械を確認した。 翌日、予定の骨接合術の介助に付かなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DCDBECCF08651C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブの交換にMcgrathを用いたが電池残量が少なかった。なんとか切れる前に交換できたが使用前に確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AC47A2AD10E1E8A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳腫瘍疑いで入院している患者。膀胱留置カテーテルを留置しており、不穏により膀胱留置カテーテルを引っ張ることがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0C1C2EFCA32777
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代、男性。CABG後12日目、気胸の指摘あり低圧持続吸引を使用していた。 12/16（土）土勤者から患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AA71C4C0F8D3CC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:00入室のため、8:30頃から麻酔器の点検を始めた。麻酔器の液晶画面に沿って点検を行っていたがデスフルラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からＴＶ１０番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。（その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6164E69C0B3FD4B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・リハビリ中、NPPVのチューブが接続部分から抜けてしまった
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