事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2030C004FDF932FB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞、慢性腎不全で入院していた患者。意識レベルの低下があり自己体動がないためグランデスリムマットを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2990F55CF4B0EFE0
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性大動脈瘤で11月16日加療目的で入院された。血圧140台でミオコール投与中、11月27日精査目的で腹部造影...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E5C8C9B536F29FC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症により1月15日に手術予定の患者。1月8日入院し、医師の指示にてバイアスピリン中止・ヘパリン持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E86153DFAE58C9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児は肺炎で入院となり、入院時は人工鼻で酸素0.25L投与していた。17時30分に主治医から在宅人工呼吸器使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AC47A2AD10E1E8A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳腫瘍疑いで入院している患者。膀胱留置カテーテルを留置しており、不穏により膀胱留置カテーテルを引っ張ることがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B0C1C2EFCA32777
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
70歳代、男性。CABG後12日目、気胸の指摘あり低圧持続吸引を使用していた。 12/16(土)土勤者から患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D97F02C7F04B461
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はICUに入院中で非侵襲的陽圧換気(NPPV)専用機のV60を使用していた。分時換気量は安静時10L/mi...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来からTV10番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。(その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E8BABF374FEE15F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・当日使用しなかった滅菌されたスコープを内視鏡保管庫に片付ける際に先端が破損していることを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6164E69C0B3FD4B6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・リハビリ中、NPPVのチューブが接続部分から抜けてしまった