事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF60F50DD7EB3CE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
409号室と410号室の間のパソコンで長日勤と長夜勤との申し送りの際、409号室の部屋から呼吸器のアラームとモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC46D8583D2ACA97
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左網膜前膜、左白内障、左裂孔原性網膜剥離症に対し局所麻酔で左水晶体再建術・硝子体茎顕微鏡下離断術実施。水晶体再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CBC0AF22DA4F43D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓の手術後、麻酔未覚醒の状態でICUに入室し、NOを使用しながら人工呼吸器管理を実施していた。呼吸器指示内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA63F153DF28B63A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リチウム中毒でＨＤ中の患者。 ＨＤ中、受け持ち看護師が他の入院患者のフォロー中に患者のＨＤアラームあり。 他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF87C638EFF2F979C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
結核隔離病棟入室中の患者。前勤務者より、8時採血があったため経管栄養が遅れていることの報告あり。深夜の前勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C85807A995B8840
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対し人工骨頭置換術を施行。 脊椎麻酔時に外回り看護師A（中途採用看護師）は執刀医B（整形外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49374747F77AA764
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器の前立腺生検の手術後、砕石位であったため手術ベッドの足の部分を取り付けていたところ振動が生じ、患者胸部側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B79C15B7CB5FFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50796062662EC771
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝および昼、各々1回づつ、加温加湿器の電源が起動しているかラウンドを実施している。そのラウンド時に加温加湿器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081EA4E679CB3CCF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
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