事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
243件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E2B4A47BDA580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の混注時にプライミングをしてから払い出しをすることになっていたが、プライミングがされていなかった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDD043B27138A2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU該当ベッド前に処置後のワゴンがあったため受け持ち看護師に確認すると「片づけて大丈夫です。」との返答があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EE531D280249791
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から連絡があり、定時注射シールのバーコードが読めないと言われた。シールを確認するとバーコードの一部が印刷で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7077AC55108DDD60
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤に勤務交代後、加熱式ネブライザーとアクアパックとの接続が緩く、加湿がかかっていない状態であることが発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B8B17710D9F3577
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器ＯＰで使用するＰＮＬセットに糸用クーパーを２本セットしなくてはならないところ、１本少なかったと手術センタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A4AACC3421798
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ABF40062CBC1062
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・使用していない資材のコストシールを血管造影室使用材料伝票に貼った
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA33EC75BF861677C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年10月18日、両側変形性膝関節症、左TKA予定の患者。 9:30頃、麻酔器点検を実施した。麻酔器の液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBDC458159045AB8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記の疾患に対して全身麻酔下で大動脈弁狭窄解除術を行った。2年目器械出し看護師A、4年目外回り看護師Bが担当し...
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