事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
243件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C037A2E064505AE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF使用中の方。装置の稼働状況を確認したところ、入口圧モニタの三方活栓が閉じているのに気が付いた。時間は午...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDD043B27138A2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU該当ベッド前に処置後のワゴンがあったため受け持ち看護師に確認すると「片づけて大丈夫です。」との返答があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B8B17710D9F3577
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器ＯＰで使用するＰＮＬセットに糸用クーパーを２本セットしなくてはならないところ、１本少なかったと手術センタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92FB7A852182FF05
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦にて救急要請された患者。車椅子の酸素ボンベにて酸素吸入した状態でＣＴ検査室に入室された。撮影時に医師が検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD433CD5C9EB18F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内発症のUAPで10月5日に緊急カテーテル検査・治療を行った患者。20時にカテーテル室から帰室。初期対応は夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA220305498ADEE1A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨骨折観血的手術を施行し、手術後、器械出し看護師と器械カウントを実施。そのまま器械洗浄のため器械を片付けた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FC2C895BD01EEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時半に患児1の手術出棟を行った。その後、隔離室の清掃を補助員に依頼した。隔離室のベッドサイドモニターの退床を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2030C004FDF932FB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞、慢性腎不全で入院していた患者。意識レベルの低下があり自己体動がないためグランデスリムマットを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFE0FB8E6CB0D41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて出棟、訓練前に酸素ボンベを確認すると元栓が閉められており酸素の送気がなかった。すぐに酸素化を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAA7D0FD2A2670D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
研修医より午後からオキシベントに変更すると指示があり、ベッドサイドに置いているオキシジェンチューブに変更した。...
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