事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE75B79E085D8136B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月5日の夕食後の内服薬を準備していた。その日の夜勤者が翌日の内服薬を準備していた時に数が合わないことがわか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7455F2A2B698164
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルナールを調剤するところ、ユリノームを調剤した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC07FAE99D44AAE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を取りそろえしていた際に、薬局から準備された薬剤カートの引き出しから患者の薬剤を取り出した。セフトリアキソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD0289EA1B76ECA5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師が朝食後薬のピレスパとアゾセミドを内服し忘れた。それを日勤帯の看護師が気づき、主治医に報告した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAC2B6D1A50A9FCD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00、点滴本体をソルデム3A500mlに交換。8時間で投与指示であったが4時間投与と思い込み、125ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB555A807E29832C1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時には食事中であったためその場で配薬はせずに退室した。再度訪室時に渡すように分けて置いていたが、他患者の対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BC221AADA825BA6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/6の11時に手術予定の患者。日勤看護師Aが前投薬のセルシンシロップ投与のために薬袋を確認すると、処方箋は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30877E9F26B45A0B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方で1包化された中の1包に髪の毛が混入していたことを病棟看護師が発見した。混入を確認後、調剤し直して払い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61C741FD15611391
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年10月19日、21時40分、パソコンで開いた際にグレースビット錠50mg2T2×朝・夕が10月20日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72E7EC03E44B1EED
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部の超音波検査後に予定していたノボリンR4単位の皮下注射を誤って検査前に実施した。当直医師に報告し、腹部超音...