事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E1D2721B52517
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A+生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0330EBACCC68F84C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×3(6時、14時、22時)施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0503BBFA9344D4F6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月19日、朝の清拭時に前胸部に2枚貼ってあったはずのフェンタニルクエン酸塩2mgテープが1枚のみ貼られてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0756717B2BE919BC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師二人で配薬カートに配薬ケースを戻している際、10月7日より直食前薬が開始になっていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CB6E9226F1305C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/28の入院患者。糖尿病あり血糖測定とインスリンスケールの対応が必要だった患者。夜勤で情報収集をしている時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08930C4B9D68AE11
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用1gと生食注シリンジ10mlを持って訪室し、6Rを確認して認証を行う。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093646BAE094A37E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌にて初回のFCE療法を行った患者。FEC投与翌日よりイメンドカプセル80mg・デカドロン4mg・プロテカジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4C82B889C56B63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院中の患者。毎食2時間後にクレメジンを内服していた。内服チェックをする際に昼のケースに入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B010BAA7DA39295
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘブスブリンの投与量が少なくなってしまった。HBS?Ab(+)、HBe?Ab(+)の母より出生したベビーにヘブ...