事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
111件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE75B79E085D8136B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月5日の夕食後の内服薬を準備していた。その日の夜勤者が翌日の内服薬を準備していた時に数が合わないことがわか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAA6FAB596AC663A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時は２包薬があったが塩化カリウム１包を投薬し忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC2B6D1A50A9FCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００、点滴本体をソルデム３Ａ５００ｍｌに交換。８時間で投与指示であったが４時間投与と思い込み、１２５ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B75F714E6922A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎治療のためオーグメンチンとアモキシシリンカプセルの内服があり、看護師にて配薬していた。朝食後にその２種類を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3286CF19B9E2DC7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１１（日）、トラマールＯＤ錠２５ｍｇ４錠（１００ｍｇ／日）のところ、それが中止となり増量となったたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57E81462F5807758
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前の漢方薬を見落として無投薬となってしまった。日勤者が朝の内服薬を確認する際に発見、指摘され発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72E7EC03E44B1EED
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部の超音波検査後に予定していたノボリンＲ４単位の皮下注射を誤って検査前に実施した。当直医師に報告し、腹部超音...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47556896F3D5467D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より患者に当院採用薬がジェネリックに変更していることを説明されなかった。当院では昨年からルナベルＵＬＤがジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCD3C5781CD6949C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デパケンＲ２００ｍｇ錠２錠とラミクタール２５ｍｇを長期処方している中で１月２９日にてんかん発作を認めた。そのた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4798BA6110EC1956
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時分のグルアセト輸液の点滴が実施入力されており、８時分のグルアセト輸液が実施入力されていないことを他看護師...
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