事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
111件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E1D2721B52517
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A＋生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013A814E7E998974
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157E6421067929E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。１／１５、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01AE26152702198E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１８、朝食後薬のベタニス錠５０ｍｇ１錠を配薬し忘れた。その後、患者の全身状態に著変はみられなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0879046DDC3D6B72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤リーダーをしており、23時頃に内服薬の投与忘れがないか内服カートをチェックした。すると、当該患者の夕食後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08930C4B9D68AE11
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用１ｇと生食注シリンジ１０ｍｌを持って訪室し、６Ｒを確認して認証を行う。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0934611A289769B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・10月13日（金）の夜に緊急入院されたTIA疑いの患者。10月14日〜16日まで一部の薬が飲めていなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1F606850FF4C63
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤に入る時の申し送りにて、ERCPにてヘパリン化となりバイアスピリン中止となりましたと、申し送りあり。 夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC0079A72660C69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からの持続点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が６３ｍｌ／ｈで滴下するところ、４２ｍｌ／ｈで区切った状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114A4697A5CFFF52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬の在庫管理漏れと処方箋入力ミス（医事課）により過量投薬した。 病棟薬剤師が３日前の夜間に外来扱いでセル...
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