事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C4702370A53A52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌の患者。11/26、腹腔鏡下にて手術施行。 術後3日目尿量少なく、医師よりアルブミンの点滴指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E0AB447835063
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨肉腫に対して大量メソトレキセート療法を行っており、ロイコボリンの注射指示が出ていた。指示に従い、勤務内に2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08930C4B9D68AE11
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用1gと生食注シリンジ10mlを持って訪室し、6Rを確認して認証を行う。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089BEA9471FEC446
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/5、16:30頃 経管栄養前、血糖164mg/dl。カルテ右下で看護師Bとスケール確認し、ノボラピッド2E...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4C82B889C56B63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院中の患者。毎食2時間後にクレメジンを内服していた。内服チェックをする際に昼のケースに入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B010BAA7DA39295
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘブスブリンの投与量が少なくなってしまった。HBS?Ab(+)、HBe?Ab(+)の母より出生したベビーにヘブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C162BBA5FC524B8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科の白内障手術で使用する機器であるセンチュリオンを臨床工学技士がプライミングすることになっている。プライミン...