事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01AE26152702198E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１８、朝食後薬のベタニス錠５０ｍｇ１錠を配薬し忘れた。その後、患者の全身状態に著変はみられなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CF305B512C4E83
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月４日、準夜帯にて入院。ニトロダームを毎日１０時に貼付中。持参薬を５日朝に妻が持参してくれるとのことにて医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0756717B2BE919BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師二人で配薬カートに配薬ケースを戻している際、１０月７日より直食前薬が開始になっていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E55A401F559170D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシンの点滴を×３で行っていた（６時、１４時、２２時）。平成３０年１０月２５日準夜勤務の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10967905AFF8DABC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/19、他チームの患者であったが午前中退院の方を受け持つ。朝の情報収集時、掲示板確認する。カルテ内に退院時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1505A644972BF994
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/18、小児科医師より、生後30日目のためK2シロップ1mlを内服するよう指示あり、指示簿カレンダに指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1925BB607DAC2E9A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より鎮痛剤の希望があり、投薬車を確認したところ鎮痛剤が２種類入っていた。カルテで”ロキソプロフェン”と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C31C4F09F5CF355
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を１日３回、６時、１４時、２２時で静注投与で行っていた。１２／２９の６時分の指示受けを忘れてしまい、６時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E76780CCD78C76B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２８日、１６：４４に急遽転棟となった。転棟時、内服薬は申し送り看護師と申し送りを受けた看護師２名で確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214EEC06662E2AC2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１９、朝、配薬時に薬袋を全て出して錠数を確認したところ、ＰＴＰのカソデックスの残数が合わなかった。１／１８...
▲
page
top