事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090CB048BA7B1D07
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室持参の抗生剤が2つあり、両方ともに時間指示8時30分開始と記載されていた。病棟看護師と相互確認を行い、時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C162BBA5FC524B8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科の白内障手術で使用する機器であるセンチュリオンを臨床工学技士がプライミングすることになっている。プライミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A39CEC741B03913
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
僧帽弁置換術の外回りをしていた。補強の必要性が生じるかもしれないとのことで手術開始直後に自己心膜が採取され、0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E659A96B3EFAE77
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21199EC5CBF88CBA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
LKの手術患者。16時にICUより術前〜術中に施行するソフコーテフが施行されていないと連絡あり。 9時に注射薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21735B986853EF0A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAAにてOPE自体が緊急のなか、エスラックスを2A吸ってと医師から指示され、1A吸ったところでairだらけで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DDBC398F8E4F71A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体ルートをつなぐところ、抗菌薬のルートをつないでしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D127B98C961B59C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の前投薬と抗生剤投与時に針刺し事故が発生し、抗生剤の認証看護師と抗生剤の問診から投与までの看護師が途中交代...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62BDC86B57626BF0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
上司に報告し発覚した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F4E1D94D30212B8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身熱傷により全身麻酔下で頭部、左大腿後面の採皮、前胸部・腹部・頚部・右上肢のデブリードマン、植皮術が施行され...