事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
194件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H631DFCB1C63C4B14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日よりフロセミド２回／日投与予定であった。指示簿により、９時と１５時で投与するよう指示があったが、１５時の投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29CFE535D85116C0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にシュミレーショントレーニングで装置の換気流量を上げていた。使用前点検の際、設定圧に到達せず異常値のアラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA04714FD5AB91300
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月12日に急遽ワイヤー抜去手術が入り、12日は夕食絶食となっていた。絶食中は生食輸液が入っており、指示では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE5122AFBB3AA101
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医が８時２９分に採血指示を出し、採血施行。その結果、すでにミキシングしていたファンガード＋生食の点滴は９時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A34406503883E1F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時、夜勤リーダー看護師から金庫薬の引き継ぎを行った。退院麻薬があることは確認していたが、現在服用している麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21ED833D06BA0C36
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時頃、リーダー看護師より１２時のラスリテックが投与されていないことを指摘され、投与忘れが発覚した。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93A3773CC7582C6B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃潰瘍のフォローアップで上部内視鏡検査を受けに来られた患者の問診票を確認したところ、心臓病の欄に〇印がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7166168343DE083A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／1入院。持参薬処方があった。「各食前・しゃっくりが止まらなかったときに」と記載してあった漢方（68）が各食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC221AADA825BA6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／６の１１時に手術予定の患者。日勤看護師Ａが前投薬のセルシンシロップ投与のために薬袋を確認すると、処方箋は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H861BDDB99DA5DEC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術中に術中内視鏡を行うことになったが、一次洗浄しかされていない内視鏡を準備し、医師へ渡してしまった。
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