事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
194件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H631DFCB1C63C4B14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日よりフロセミド２回／日投与予定であった。指示簿により、９時と１５時で投与するよう指示があったが、１５時の投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21ED833D06BA0C36
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時頃、リーダー看護師より１２時のラスリテックが投与されていないことを指摘され、投与忘れが発覚した。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B0A9F8EED52ABCA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に渡した退院処方が次回受診時まで足りなかった。医師は元々の処方の続きとして退院処方を出しており、処方カレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3063A07A104673F5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から上がってきた薬が処方内容と違っていたが、照合時に処方箋と薬をきちんと二人で目視確認できておらず、内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67CC0EF348BAD0C7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右緑内障の患者。手術出棟前にダイアモックス錠250mg1錠内服の指示があったが、指示を見落としたため配薬せず手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB31B233801CC945
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直前のシュアポストを配薬し忘れた。患者の食事摂取後に配薬し忘れていたことに当事者が気付いた。主治医へ報告、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H921BA6CA39CC6388
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／３０から開始の内服薬：ネキシウムカプセル２０ｍｇ １Ｃ／朝の配薬を忘れ、翌日の深夜看護師により未投与が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5AF63CAC184495
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
更衣訓練後、プラットホームに端座位であった。セラピストは後方に立っており、靴を履くように指示し、靴を履くために...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A83C5E1E50383CA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間薬であるメサペイン１５ｍｇを１４：００に内服する必要があったが、１４：３７に配薬・内服となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB1DC62B6FB7845
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時に退院する患者に対し、１２時に麻薬の処方以外の退院処理をした。患者に麻薬はまだ渡せていないことは伝えてい...
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