事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2BC2398D3BF6D60
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンビゾーム点滴注射２Vと蒸留水２０mlを処方したが、本来、蒸留水２０mlが２管必要であったが１２mlの処方し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABC64C7305A33892
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成３０年１１月２５日、深夜帯、急性胆のう炎にて緊急入院された患者。１時３０分頃、当直医指示にて看護師二人で薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F0E58548AD42645
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レジメン調剤時、5FU500ｍｇ+5％ブドウ糖、5FU4000mg+生食230ｍLインフューザーポンプのラベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC48D0A4AA2B5FDB0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１３〜１／１４外泊していた患者。１４日に帰室し、内服薬の確認を行うと、朝分のエナラプリルマレインとカルベジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932DDA4472F84B6D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はドライウェイトが決まっておらず、日々の体重を見て医師が除水量を指示。（除水量の変更は透析機械の画面で操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29CAC0D9FE45BD46
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソセゴン錠２５ｍｇが処方された。使用期限が切れていることに気がつかずに調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAFE8289CD164B8D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に動脈側、静脈側の血液回路を誤って逆に接続し、透析開始後のBV計による再循環チェックにて陽性となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267A48A2A81A011B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔管理に関わる麻薬処理の不備。術中の麻薬（フェンタニル0.1mg/A）の使用量は2A、未使用返却は1Aであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57031FEB8EEDF4F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年10月12日、15時30分頃、大腸内視鏡下でS状結腸ポリープをポリペクトミーする際に蠕動を抑えるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
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