事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B530B1D5E3D3A3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メネシット配合錠100mg 1.5錠 分1昼食後 1日分(7錠7包)。 上記を含む、Rp6(全8剤)の定期処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F6A3334EFBB3AD1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟よりイーケプラ錠1錠半のところ半錠しか届いていないと電話があり、薬剤部に送り返して頂く。 リニア搬送の依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB34ACCBBC468352
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月12日、19時、薬局にて遅番担当者が調剤中にアーガメイトゼリーとカロリールゼリーを取り間違えた。 心外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H604222367FD5ED9D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来受診し、インフルエンザの診断あり。5歳児にオセルタミビルの処方量間違い(過少量)あり。疑義照会にて未然...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B559D4F7D5E358
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/30(翌日)開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7ED4D2E711B7BC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/18に点耳薬の耳垢水を調製したが、その際に容器の中蓋をしなかった。 12/16に看護師より、病棟薬剤師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71001A77BE625D50
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中にリクシアナOD錠30mg1錠がリクシアナOD錠60mg半錠に、フロセミド錠40mg半錠がアゾセミド錠6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67CD7F1FDAC8F05E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でラコール配合経腸液を調剤する際に、誤って別の患者のラベルを貼布して払い出してしまった。病棟に電話で確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DEC90DA678FDF63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レバミピドとロキソニン1日3錠毎食後3日分の処方に対してロキソニンとレバミピドをともに15錠ずつ調剤してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7440453E126915C1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注射液50mgの指示に10mgの規格で払い出してしまった。病棟でも使用され、投与途中で発見された...