事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
120件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DB8E391E4A3B89C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボホリナートの使用量がレジメン量より少なかったため医師に問い合わせ、増量してもらった。その後、レジメン量が間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DAB0294BECE004
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋の鑑査間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F6A3334EFBB3AD1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟よりイーケプラ錠1錠半のところ半錠しか届いていないと電話があり、薬剤部に送り返して頂く。 リニア搬送の依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H983C94F602794BE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２Ｆ薬剤部注射フロアーに人員配置人が他業務に行き（患者支援センタ、麻薬他）不在のため、内服フロアより注射業務を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA348AA2382F2E3E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科入院の患者に持参薬がまだ余っている状態で、呼吸器より入院処方のオーダーがあった。処方カレンダーに重複が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A61989E50AF1891
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロクエル細粒１２．５ｍｇ１回分（極めて少量）を秤量しやすくするため、調剤者は「５回分秤量して４回分を捨てる」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB5B6B2B709D3672
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファレキシンを調剤するところシプロキサン調剤した。しかし、投薬前に監査にて発見し患者に渡ることはなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA81DB3D576D77AFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナール6錠/分3（コメントで「調節可」）、リリカ2錠/分2朝VSの処方。調剤時に2剤が1包化され、リリカも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB7EF31217A1F59D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯(2人体制の時)にテグレトール200を調剤するところ、テオドール200を誤って調剤してしまった。監査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86659EAEEEE4251E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/11の夕方、12/12オーダー分を払い出す際、オーダーでは「タンデトロン500μｇ 1V」でオーダーが入...
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