事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD052C00C0C3F6E3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月11日15:20頃、当該患者の部屋移動後に輸液ポンプのコンセントを繋ぎ忘れていた。そのためバッテリー切れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5503B1281DA160E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた自分は夕食前に内服薬を確認していた。すると、内服薬が当院処方の分しかセットされていなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01528042B596DBA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55455F11C0AA56B2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溢頚でCPAになった患者が便秘のため、麻子仁丸が処方されていた。1週間前に麻子仁丸内服により、下痢になった既往...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB279947220D2223D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月31日、10時からのサヴィオゾール500ml、投与速度100ml/hの指示であったが、500ml/hで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB7DCCDA3E49329
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発外傷（外傷性SAH、骨盤骨折、脛骨骨折、肋骨骨折）にてICU入室している患者。胃管排液が赤みを呈したため経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA28BAC25DF0E59
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１０、深夜帯０時交換時にビーフリード上部と下部の開通確認せずに使用した。定期的に線を引く等のチェックはし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F1C95C9DF4B5D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
28日、午前にICU看護師よりイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたと病棟担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CBC0AF22DA4F43D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓の手術後、麻酔未覚醒の状態でICUに入室し、NOを使用しながら人工呼吸器管理を実施していた。呼吸器指示内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC983FD15AC7C88E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVライン交換日にて点滴作成。受け持ちではなく他の看護師同士でダブルチェックを行い、点滴作成を行った。PIMS...
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