事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0443DA7969FB1B91
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDD043B27138A2B2
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU該当ベッド前に処置後のワゴンがあったため受け持ち看護師に確認すると「片づけて大丈夫です。」との返答があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52615F64B77F3C15
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11、頚椎化膿性椎体炎にて入院されていたが下血あり、GIF施行後ショックバイタルとなったため、ICUに緊...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6199BCE9921242E9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は中心静脈栄養を使用しており、22時の本体オーダー内にエレジェクト注2mlシリンジ1筒とビタジェクト注(A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5503B1281DA160E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた自分は夕食前に内服薬を確認していた。すると、内服薬が当院処方の分しかセットされていなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55455F11C0AA56B2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
溢頚でCPAになった患者が便秘のため、麻子仁丸が処方されていた。1週間前に麻子仁丸内服により、下痢になった既往...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35FB3ECFC25C9579
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血にてコイル塞栓術後の患者。 術後よりアルブミン2.9g/dlまで低下しており、アルブミンが開始され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50380B83BA465419
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
15:30、Aシースをアンジオシール使用し抜去予定となり、準備していると医師より局所麻酔も準備してと声をかけら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51AFEAB0576CFEAF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018/11/8、11時頃、一般病棟へ転棟となる患者が申し送りが終わるまで待機していた。その間にメインの輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A6F758AB835B547
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液20%100mlを5時間かけて投与指示があり、輸液ポンプを使用し投与開始。 開始後3時間経過...